成人
小児
モデルナ接種のために来院される日に領収書をお渡しできるように準備をしますので、領収書の受領を希望する方はこちらのフォームを接種日の5日前までにご提出ください。
※【モデルナを譲渡された方】で、領収書の受領を希望する方はコチラをご覧の上、譲渡元の方へご連絡ください。 ※領収書の受領を希望しない方はフォームの送信は必要ありません。
<申請フォームはココをクリック>
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