診断書等書類発行依頼フォーム

書類オンライン申請の手順

1. 同意書をダウンロード、印刷してください
2. 印刷した同意書へ署名し、スキャンしたものをフォームに添付してください
3. Webフォーム（本フォーム）を入力して送信してください
   [必須]がついている項目は必ず入力し「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

必要なもの

ご本人パスポートの顔写真のページのコピーとご本人の署名（未成年の方は保護者の方のパスポートも）

指定の書類フォーマットのデータ（ある方のみ）

注意事項

・書類の発行には通常3～4週間ほどかかります。

・お急ぎの場合は担当医の診察を予約のうえ診察時にご依頼ください（別途診察料がかかります）

・書類は英語での発行のみとなります。日本語翻訳が必要な場合は外部のサービスをご利用ください。

タイ語の書類をご希望の方はその他の欄に「タイ語での発行を希望」とご記入ください。英語・タイ語の書類どちらも必要な方は「英語・タイ語どちらも一通ずつ発行を希望」とご記入ください。

書類の作成は必要書類が揃ってから開始いたします。

同意書ダウンロードはこちら

書類発行の注意事項です。必ずお読みください。

①診断書の発行  ※受診から5年以内

②日本の社会保険・国民健康保険（医科）のA用紙への病院記入欄、B用紙C用紙への医師署名・院章押印　※受診から2年以内。金額の振り分けや翻訳はしておりません

③日本の社会保険・国民健康保険（歯科）のA用紙への病院記入欄、B用紙C用紙への医師署名・院章押印   ※受診から2年以内。金額の振り分けや翻訳はしておりません

④日本の医療保険請求フォームへの医師署名・院章押印  ※受診から2年以内。必ず所定のフォームをアップロードしてください

⑤領収書のコピーの発行（当日自己負担した方のみ、保険請求や企業請求を利用した方は支払い元にご確認ください） ※受診から1年未満。原本の再発行はできません

⑥明細書の発行

⑦その他　※依頼される書類を本フォーム下部の「その他お問い合わせ」にご記入ください

※各書類には発行可能期間がございますのでお気をつけください。⑥その他の書類は費用がかかる場合があります。

受診日の記入例：2025年12月3日受診時の診断書と日本の社会保険・国民健康保険（歯科）が欲しい場合　

・03/12/2025　Medical Certificate

・03/12/2025　Medical Certificate、Social・National Insurance (Dental) 

パスポートの添付見本

代理人が書類発行を申請する場合は

1.次項に代理人名を入力し、
2.下記URLの委任状を印刷・記入の上、スキャンしたデータを添付してください。
3.代理人のパスポートを添付してください。

原本を代理人が受領する場合は
1.次項に代理人名を入力し、
2.下記URLの委任状を印刷・記入の上、受領時に日本人窓口に委任状をご提出ください。

委任状ダウンロードはこちら Download Power of Attorney here

送信内容を確認する