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診断書等書類発行依頼フォーム


[必須]がついている項目は必ず入力し「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

書類は英語で発行されます。日本語での発行や翻訳は承っておりません。

タイ語の書類をご希望の方はその他の欄に「タイ語での発行を希望」とご記入ください。英語・タイ語の書類どちらも必要な方は「英語・タイ語どちらも一通ずつ発行を希望」とご記入ください。

さかのぼって発行する各種書類は、発行までに2~3週間を要しますのであらかじめご了承くださいませ。

患者 名(英語)First Name
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ローマ字で名を記してください
患者 姓(英語)Last Name
必須
ローマ字で姓を記してください
生年月日(西暦) Date of Birth
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ddmmyyyyで入力してください 例:1980年1月31日生の場合は31011980
診察券番号 HN
メールアドレス Email
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電話番号 Tel
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今回の依頼内容 Document Requested 
必須
※各書類には発行可能期間がございますのでお気をつけください。
受診日 Date of consultation
必須

受診日の記入例:2022年1月1日受診時の領収書コピーと2022年1月3日受診時の診断書・領収書コピーが欲しい場合 

2023年1月1日領収書コピー、2023年1月3日診断書・領収書コピー

その他お問い合わせ
ご質問やお問い合わせ事項などがございましたらご記入ください。
提出先 Submit to
必須
受診した診療科 Department
担当医 Attending Physician
所定フォーム(英または日英)を添付(写真不可)Form
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ある方のみ。Japanese Insurance Company Form 日本の医療保険請求フォームへの医師署名・院章押印をご希望の方は所定のフォームを必ず添付してください所定の様式がない方には当院の様式で発行します。所定の様式があるがデータが添付できない方は恐れ入りますが、当院1階日本人相談窓口にお越しの上発行依頼をお願いします。
依頼人のパスポートをアップロードください Passport
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本人確認のためにお願いしております。タイの労働許可証、タイの運転免許証も可。 ※顔写真のページのコピーとご本人の署名が分かる形で添付してください。

パスポートの添付見本

未成年の方は保護者の方のパスポートもアップロードください
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本人確認のためにお願いしております。タイの労働許可証、タイの運転免許証も可。 ※顔写真のページのコピーとご本人の署名が分かる形で添付してください。
書類受領方法 Way to receive
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原本の郵送は行っておりません。

原本を代理人が受領する場合は1.次項に代理人名を入力し、2.下記URLの委任状を印刷・記入の上、受領時に日本人窓口に委任状をご提出ください。

委任状ダウンロードはこちら Download Power of Attorney here

代理人氏名、続柄(英語)Name of attorney
「代理人が原本を窓口で受け取る」を選択された方は必ずご記入ください
依頼人との続柄 Relationship
「代理人が原本を窓口で受け取る」を選択された方は必ずご記入ください
保護された診療記録等の開示請求法
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保護された診療記録等の開示請求法はこちらを御覧ください。https://samitivej-jp.com/data/media/Protected_health_information.pdf
プライバシーポリシー
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プライバシーポリシーはこちらをご覧ください。https://www.samitivejhospitals.com/page/terms-and-conditions

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