診断書等書類発行依頼フォーム

[必須]がついている項目は必ず入力し「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

書類は英語で発行されます。日本語での発行や翻訳は承っておりません。

タイ語の書類をご希望の方はその他の欄に「タイ語での発行を希望」とご記入ください。英語・タイ語の書類どちらも必要な方は「英語・タイ語どちらも一通ずつ発行を希望」とご記入ください。

さかのぼって発行する各種書類は、発行までに２～３週間を要しますのであらかじめご了承くださいませ。

患者　名（英語）First Name

必須

ローマ字で名を記してください

患者　姓（英語）Last Name

必須

ローマ字で姓を記してください

生年月日（西暦）　Date of Birth

必須

ddmmyyyyで入力してください　例：1980年1月31日生の場合は31011980

診察券番号　HN

メールアドレス　Email

必須

電話番号　Tel

必須

書類発行の注意事項です。必ずお読みください。

①診断書の発行 ※受診から5年以内

②日本の社会保険・国民健康保険（医科）のA用紙への病院記入欄、B用紙C用紙への医師署名・院章押印　※受診から2年以内。金額の振り分けや翻訳はしておりません

③日本の社会保険・国民健康保険（歯科）のA用紙への病院記入欄、B用紙C用紙への医師署名・院章押印 ※受診から2年以内。金額の振り分けや翻訳はしておりません

④日本の医療保険請求フォームへの医師署名・院章押印 ※受診から2年以内。必ず所定のフォームをUploadしてください

⑤領収書のコピーの発行（当日自己負担した方のみ、保険請求や企業請求を利用した方は支払い元にご確認ください） ※受診から1年未満。原本の再発行はできません

⑥明細書の発行

⑦その他　※依頼される書類を本フォーム下部の「その他お問い合わせ」にご記入ください

今回の依頼内容　Document Requested

必須

①Medical Certificate　診断書の発行

②Social・ National Insurance (Medical) Form　日本の社会保険・国民健康保険（医科）

③Social・National Insurance (Dental) Form　日本の社会保険・国民健康保険（歯科）

④Japanese Insurance Company Form　日本の医療保険請求フォーム

⑤Copy of Receipt　領収書のコピーの発行

⑥Bill Statement　明細書の発行

⑦Others　その他　※依頼される書類を本フォーム下部の「その他お問い合わせ」にご記入ください

※各書類には発行可能期間がございますのでお気をつけください。

受診日 Date of consultation

必須

受診日の記入例：2024年1月1日受診時の領収書コピーと2024年1月3日受診時の診断書・領収書コピーが欲しい場合　

・01/01/2024　Copy of Receipt

・03/01/2024　Medical Certificate・Copy of Receipt

その他お問い合わせ

ご質問やお問い合わせ事項などがございましたらご記入ください。

提出先　Submit to

必須

行政機関 Government office

保険会社 Insurance Company

勤務先 Office

学校 School

他院（継続治療のため） Other Hospital

司法機関 Legal

その他 Other

受診した診療科 Department

担当医　Attending Physician

所定フォーム（英または日英）を添付（写真不可）Form

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ある方のみ。Japanese Insurance Company Form　日本の医療保険請求フォームへの医師署名・院章押印をご希望の方は所定のフォームを必ず添付してください所定の様式がない方には当院の様式で発行します。所定の様式があるがデータが添付できない方は恐れ入りますが、当院1階日本人相談窓口にお越しの上発行依頼をお願いします。

依頼人のパスポートをアップロードください　Passport

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