Samitivej Sriracha Prime Ningen-Dock Program【check-up booking】

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日日/月月/西暦でご記入ください。

Gender 　性別

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Male

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Program プログラム (Credit to Cigna)

必須

プログラムを選択してください

プライム男性①　Prime Male 1　Under 34 yrs.　THB14800

プライム男性②　Prime Male 2　Over 35 yrs.　THB24200

プライム男性②＋胃カメラ　Prime Male 2 Gastro　Over 35 yrs.　THB34700

プライム男性②＋胃+大腸カメラ　Prime Male 2 Gastro-Colono　Over 35 yrs.　THB51200

プライム女性①　Prime Female 1　Under 34 yrs.　THB20100

プライム女性②　Prime Female 2　Over 35 yrs.　THB26400

プライム女性②＋胃カメラ　Prime Female 2 Gastro　Over 35 yrs.　THB36900

プライム女性②＋胃+大腸カメラ　Prime Female 2 Gastro-Colono　Over 35 yrs.　THB53400

Option オプション (Credit to Cigna)

追加オプションがあれば選択してください。

頭部MRA+頚動脈超音波 +経頭蓋超音波　Extra Stroke Screening　THB15000

頭部MRI+頭部MRA+頚動脈超音波 +経頭蓋超音波　Premium Extra Stroke Screening　THB25000

Option オプション (Credit to Cigna)

上記以外の追加オプションがあればご記入ください。

Date (First choice) 必須

第１希望日（10日以上先の日付からお選びください）

Date (2nd choice) 必須

第２希望日（10日以上先の日付からお選びください）

Date (3rd choice) 必須

第３希望日（10日以上先の日付からお選びください）

Note

その他　ご要望やご質問があればご記入ください

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