メニュー
line instagram youtube

 診察券番号 HN
どうしても分からない方は次のセクションにお進みください。
受診者 名(英語) First Name
必須
 受診者 氏(英語) Last Name
必須
生年月日 Date of Birth 
必須
日日/月月/年年年年で入力をお願いします
メールアドレス Email
必須
電話番号 Telephone
必須
 検査予定日 Date of examination
必須
日日/月月/年年年年で入力をお願いします

<女性の方へ>สำหรับสตรีที่กำลังตั้งครรภ์, ให้นมบุตร อาจจะตรวจไม่ได้ กรุณาแจ้งด้วย

現在妊娠している可能性はありますか?ขณะนี้มีโอกาสตั้งครรภ์หรือไม่

現在授乳していますか?ขณะนี้กำลังให้นมบุตรหรือไม่

妊娠 ตั้งครรภ์
妊娠中の方は検査を受けられない場合がありますので、必ずお申し出ください。
授乳  ให้นมบุตร
授乳中の方は検査を受けられない場合がありますので、必ずお申し出ください。

今回の内視鏡は鎮静剤と喉スプレーどちらで実施ですか?(大腸内視鏡を実施される方は「鎮静剤」をお選びください)

ท่านประสงค์ที่จะตรวจส่องกล้องแบบใด ระหว่างใช้ยานอนหลับ หรือ พ่นยาชาที่คอ

どちらかお選びください  เลือกหนึ่งข้อ
必須
鎮静剤を使う場合はお迎えの方が必要な場合があります。
鎮静剤希望の方:お迎えの方のお名前・電話番号 
ชื่อและเบอร์มือถือของคนที่จะมารับ
 心臓の病気はありますか?
必須
เป็นโรคหัวใจหรือไม่
上記で「はい」と答えた方:該当するものを選んでください
上記で「その他」と答えた方はご記入ください
血をサラサラにする薬(抗血小板薬、抗凝固薬)を飲んでいますか
必須
ท่านรับประทานยาละลายลิ่มเลือดอยู่หรือไม่

※血液をさらさらにする(固まりにくくする)薬を内服している方は、事前に必ずかかりつけの医師と「内視鏡実施と内服薬の一時中止」についてご相談ください。ご相談なき場合には内視鏡実施ができない場合があります。

上記で「はい」と答えた方は該当するものを選んでください
上記で「Other」と答えた方は薬品名をご記入ください。
飲んでいる薬はありますか(市販薬、漢方薬など含む)
必須
มียาอะไรที่รับประทานอยู่หรือไม่ (รวมถึงยาสามัญประจำบ้าน และยาสมุนไพร)
上記で「はい」と答えた方は薬品名をご記入ください
 睡眠薬を内服していますか?
必須
ท่านรับประทานยานอนหลับอยู่หรือไม่
入れ歯、差し歯、インプラントはありますか?
必須
ท่านมีฟันปลอมหรือไม่
コンタクトレンズを使用していますか?
必須
ท่านใส่คอนแทคเลนส์หรือไม่ ※検査中は外していただきますのでケースを必ずご持参ください。

検査中に下記の検査や施術の必要性を医師が判断した場合、実施してもいいですか

ระหว่างตรวจท่านต้องการให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง

ポリープ切除 Polyp
必須
※2追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。
細胞診 Biopsy 
必須
※2追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。
ピロリ菌検査 H.Pylori Screening 
必須
※2追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。
麻酔の追加 เพิ่มยานอนหลับ ※1
必須
※2追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。※1選択した麻酔の方法で検査を実施中に苦痛を伴ったり、身体が激しく動いたり、眠れなかったりで検査の継続が難しい場合、医師の判断で麻酔法の変更・麻酔の追加を検討することがあります。
緊急時に治療方針の決断を委任する方の名前、続柄、電話番号
必須
ชื่อ ความสัมพันธ์ เบอร์โทร ของผู้มีอำนาจตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการรักษาแทนคนไข้ในกรณีฉุกเฉิน
Privacy policy
必須
プライバシーポリシーはこちらをご覧ください。https://www.samitivejhospitals.com/page/terms-and-conditions

ACCESSアクセス情報

8 Soi Laemket, Jermompol Rd., Sriracha Chonburi 20110

サミティベート病院シラチャーは、 バンコクから東に120km、国際的な観光地であるパタヤの手前、日本人が多く住むチョンブリ県シラチャー市の海沿いに位置しています。

スワンナプーム国際空港から:車で約1時間
ドンムアン国際空港から:車で約2時間 パタヤから 車で約30分

↑