スクンビット
シラチャ―
トップ
社長あいさつ
保険について
法人契約
採用情報
2023年12月2日(土):小児アレルギーセミナー申し込みフォーム(シラチャー)
タイ・バンコクの病院 サミティベート病院
シラチャー
2023年12月2日(土):小児アレルギーセミナー申し込みフォーム(シラチャー)
スクンビット
シラチャ―
トップ
サミティベート病院について
社長あいさつ
保険について
タイ国外から受診する方
患者さんや付き添いの方の滞在
受診履歴開示や診断書について
当院との法人契約について
コラム
採用情報
タイ・医療観光のハブ
2023年01月04日
2023年12月2日(土):小児アレルギーセミナー申し込みフォーム(シラチャー)
本セミナーは都合により開催中止とさせていただくこととなりました。
何卒ご理解とご了承を承りますようお願い申し上げます。
参加者 名(英語) First Name
必須
参加者 氏(英語) Last Name
必須
性別 Gender
必須
男 M
女 F
メールアドレス
必須
電話番号
必須
ハイフンなし。タイ国内でつながる番号をご入力ください。
在タイ歴
必須
半年未満
半年から1年
1年から3年
3年から5年
5年以上
過去にサミティベートシラチャーを受診したことがありますか?
必須
有
無
不明
サミティベート病院シラチャー診察券番号
どうしても分からない方は次のセクションにお進みください。
アレルギーを持つお子さんがいらっしゃいますか?
必須
はい
いいえ
「はい」と答えた方、お子さんはどのアレルギーをお持ちですか?
ぜんそく
食物アレルギー
アトピー
鼻炎
その他
「はい」と答えた方、お子さんのご年齢を教えてください。
当日参加される方の内訳を教えてください。
大人
必須
1
2
参加される方の内訳を選択してください
こども:0歳
必須
0
1
参加される方の内訳を選択してください
こども:1~3歳
必須
0
1
2
参加される方の内訳を選択してください
こども:4歳以上
必須
0
1
2
参加される方の内訳を選択してください
その他
伝達事項があれば入力してください
このセミナーをどこで知りましたか?
必須
当院のLINE
当院のインスタグラム
当院でもらったチラシ
当院内の掲示物
マンション・コンドミニアム内の掲示物
所属している会社内のお知らせ
インフルエンサー
友人・知人
その他
Privacy policy
必須
プライバシーポリシーに同意する
プライバシーポリシーはこちらをご覧ください。https://www.samitivejhospitals.com/page/terms-and-conditions
確認する
コラム一覧へ