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内視鏡問診票オンライン入力【サミティベート病院スクンビット】

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 診察券番号　HN
どうしても分からない方は次のセクションにお進みください。
受診者　名（英語） First Name
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 受診者　氏（英語） Last Name
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生年月日 Date of Birth 
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メールアドレス　Email
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電話番号　Telephone
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 検査予定日 Date of examination
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＜女性の方へ＞สำหรับสตรีที่กำลังตั้งครรภ์, ให้นมบุตร อาจจะตรวจไม่ได้ กรุณาแจ้งด้วย

現在妊娠している可能性はありますか？ขณะนี้มีโอกาสตั้งครรภ์หรือไม่

現在授乳していますか？ขณะนี้กำลังให้นมบุตรหรือไม่

. 

妊娠　ตั้งครรภ์
妊娠中の方は検査を受けられない場合がありますので、必ずお申し出ください。
授乳  ให้นมบุตร
授乳中の方は検査を受けられない場合がありますので、必ずお申し出ください。

今回の内視鏡は鎮静剤と喉スプレーどちらで実施ですか？（大腸内視鏡を実施される方は「鎮静剤」をお選びください）

ท่านประสงค์ที่จะตรวจส่องกล้องแบบใด ระหว่างใช้ยานอนหลับ หรือ พ่นยาชาที่คอ

どちらかお選びください  เลือกหนึ่งข้อ
必須
鎮静剤を使う場合はお迎えの方が必要な場合があります。
鎮静剤希望の方：お迎えの方のお名前・電話番号 
ชื่อและเบอร์มือถือของคนที่จะมารับ
 心臓の病気はありますか？
必須
เป็นโรคหัวใจหรือไม่
上記で「はい」と答えた方：該当するものを選んでください
上記で「その他」と答えた方はご記入ください
血をサラサラにする薬（抗血小板薬、抗凝固薬）を飲んでいますか
必須
ท่านรับประทานยาละลายลิ่มเลือดอยู่หรือไม่

※血液をさらさらにする（固まりにくくする）薬を内服している方は、事前に必ずかかりつけの医師と「内視鏡実施と内服薬の一時中止」についてご相談ください。ご相談なき場合には内視鏡実施ができない場合があります。

上記で「はい」と答えた方は該当するものを選んでください
上記で「Other」と答えた方は薬品名をご記入ください。
飲んでいる薬はありますか（市販薬、漢方薬など含む）
必須
มียาอะไรที่รับประทานอยู่หรือไม่ (รวมถึงยาสามัญประจำบ้าน และยาสมุนไพร)
上記で「はい」と答えた方は薬品名をご記入ください
 睡眠薬を内服していますか？
必須
ท่านรับประทานยานอนหลับอยู่หรือไม่
入れ歯、差し歯、インプラントはありますか？
必須
ท่านมีฟันปลอมหรือไม่
コンタクトレンズを使用していますか？
必須
ท่านใส่คอนแทคเลนส์หรือไม่　※検査中は外していただきますのでケースを必ずご持参ください。

検査中に下記の検査や施術の必要性を医師が判断した場合、実施してもいいですか

ระหว่างตรวจท่านต้องการให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง

ポリープ切除 Polyp
必須
※２追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。
細胞診 Biopsy　
必須
※２追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。
ピロリ菌検査 H.Pylori Screening　
必須
※２追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。
麻酔の追加 เพิ่มยานอนหลับ　※１
必須
※２追加費用が発生します。民間医療保険をお持ちでも費用は一旦自己負担ください。保険適応可否をご自身で保険会社へ確認後、後日費用の還付手続きを行ってください。※１選択した麻酔の方法で検査を実施中に苦痛を伴ったり、身体が激しく動いたり、眠れなかったりで検査の継続が難しい場合、医師の判断で麻酔法の変更・麻酔の追加を検討することがあります。
緊急時に治療方針の決断を委任する方の名前、続柄、電話番号
必須
ชื่อ ความสัมพันธ์ เบอร์โทร ของผู้มีอำนาจตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการรักษาแทนคนไข้ในกรณีฉุกเฉิน
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プライバシーポリシーはこちらをご覧ください。https://www.samitivejhospitals.com/page/terms-and-conditions

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ACCESS交通アクセス

133 Sukhumvit 49, Klongtan Nua,Vadhana,
Bangkok 10110

サミティベート病院スクムビットは、スクムビット通りソイ49の中ほどに位置しています。スクムビット通り39もしくはスクムビット通り55（トンロー）からもすぐの立地です。

●BTSトンロー駅から：車で５分から15分
●BTSプロンポン駅から：車で5分から15分
●スワンナプーム国際空港から：車で45分から1時間30分（時間帯と道路の混み具合によります）
●ドンムアン国際空港から：車で45分から1時間30分（時間帯と道路の混み具合によります）

交通アクセスの詳細 フロアマップ
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