2025年1月テスト用　診断書等書類発行依頼フォーム

書類オンライン申請の手順

1. 同意書をダウンロード、印刷してください
   同意書：https://bit.ly/3BXAp6N
2. 印刷した同意書へ署名し、スキャンしたものをフォームに添付してください
3. Webフォーム（本フォーム）を入力して送信してください
   [必須]がついている項目は必ず入力し「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

必要なもの

ご本人パスポートの顔写真のページのコピーとご本人の署名（未成年の方は保護者の方のパスポートも）

指定の書類フォーマットのデータ（ある方のみ）

注意事項

各種書類は、発行までに２～３週間を要しますのであらかじめご了承ください。

書類は英語で発行されます。日本語での発行や翻訳は承っておりません。

タイ語の書類をご希望の方はその他の欄に「タイ語での発行を希望」とご記入ください。英語・タイ語の書類どちらも必要な方は「英語・タイ語どちらも一通ずつ発行を希望」とご記入ください。

書類の作成は必要書類が揃ってから開始いたします。

同意書のダウンロード：https://bit.ly/3BXAp6N

書類発行の注意事項です。必ずお読みください。

①診断書の発行  ※受診から5年以内

②日本の社会保険・国民健康保険（医科）のA用紙への病院記入欄、B用紙C用紙への医師署名・院章押印　※受診から2年以内。金額の振り分けや翻訳はしておりません

③日本の社会保険・国民健康保険（歯科）のA用紙への病院記入欄、B用紙C用紙への医師署名・院章押印   ※受診から2年以内。金額の振り分けや翻訳はしておりません

④日本の医療保険請求フォームへの医師署名・院章押印  ※受診から2年以内。必ず所定のフォームをUploadしてください

⑤領収書のコピーの発行（当日自己負担した方のみ、保険請求や企業請求を利用した方は支払い元にご確認ください） ※受診から1年未満。原本の再発行はできません

⑥明細書の発行

⑦その他　※依頼される書類を本フォーム下部の「その他お問い合わせ」にご記入ください

受診日の記入例：2024年1月1日受診時の領収書コピーと2024年1月3日受診時の診断書・領収書コピーが欲しい場合　

・01/01/2024　Copy of Receipt

・03/01/2024　Medical Certificate・Copy of Receipt

パスポートの添付見本

代理人が書類発行を申請する場合は

1.次項に代理人名を入力し、
2.下記URLの委任状を印刷・記入の上、スキャンしたデータを添付してください。
3.代理人のパスポートを添付してください。

原本を代理人が受領する場合は
1.次項に代理人名を入力し、
2.下記URLの委任状を印刷・記入の上、受領時に日本人窓口に委任状をご提出ください。

委任状ダウンロードはこちら Download Power of Attorney here

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