【Inoue Hospital】Travel Dialysis in Japan Application Form

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 HN  หมายเลขประจำตัวผู้ป่วย
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First Name ชื่อจริง (อังกฤษ)
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Last Name นามสกุล (อังกฤษ)
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Date of Birth วัน/เดือน/ปีเกิด
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Gender เพศ
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E-mail メール
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Telephone 電話番号
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Next of Kin Name 近親者の氏名
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Next of Kin Tel 近親者電話番号
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Japan arrival date 日本到着日
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Japan departure date 日本出発日
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Address in Japan 日本滞在先
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Dialysis method 透析方法
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Number of Dialysis Requests
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First dialysis : Request Date
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透析1回目:希望日
First dialysis : Request Time
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透析1回目:希望時間
Second dialysis:Request Date 
透析2回目:希望日
Second dialysis : Request Time
透析2回目:希望時間
Infectious disease 感染症の有無
必須
感染症の有無
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感染症の有無で「有り」を選んだ方は詳細を記入してください
Other Requests その他リクエスト
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ACCESS交通アクセス

133 Sukhumvit 49, Klongtan Nua,Vadhana,
Bangkok 10110

サミティベート病院スクムビットは、スクムビット通りソイ49の中ほどに位置しています。スクムビット通り39もしくはスクムビット通り55(トンロー)からもすぐの立地です。

●BTSトンロー駅から:車で5分から15分
●BTSプロンポン駅から:車で5分から15分
●スワンナプーム国際空港から:車で45分から1時間30分(時間帯と道路の混み具合によります)
●ドンムアン国際空港から:車で45分から1時間30分(時間帯と道路の混み具合によります)

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