イギリス国旗 タイ国旗 LINE instagram youtube

Search

日本語での受診可 交通アクセス

【Inoue Hospital】Travel Dialysis in Japan Application Form

メニュー
イギリス国旗 タイ国旗
閉じる
診療科のご案内 医師紹介 院内行き方案内 保険について
サミティベート病院について 体験談 採用情報コラムお知らせการตรวจสุขภาพสำหรับชาวญี่ปุ่น（タイ語）
line instagram youtube

หมายเลขประจำตัวผู้ป่วย
HN
ชื่อจริง (ภาษาอังกฤษ)
必須
First Name
นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)
必須
Last Name　
วัน/เดือน/ปีเกิด
必須
Date of Birth
เพศ
必須
Gender　Male, Female
อีเมล
必須
E-mail　
เบอร์โทรศัพท์　
必須
Telephone Number
ชื่อผู้ติดต่อฉุกเฉิน
必須
Next of Kin Name　
เบอร์โทรศัพท์ผู้ติดต่อฉุกเฉิน　
必須
Next of Kin Tel　
วันที่เดินทางมาถึงญี่ปุ่น　
必須
Japan arrival date
วันที่เดินทางออกจากญี่ปุ่น
必須
Japan departure date　
ที่อยู่ที่ประเทศญี่ปุ่น
必須
Address in Japan
วิธีการฟอกไต
必須
Dialysis method　
จำนวนครั้งที่ต้องการฟอกไต
必須
Number of Dialysis Requests
การจองนัดฟอกไตครั้งที่ 1 
必須
First dialysis : Request Date
เวลาที่ต้องการฟอกไตครั้งที่ 1
必須
First dialysis : Request Time
การจองนัดฟอกไตครั้งที่ 2
Second dialysis:Request Date
เวลาที่ต้องการฟอกไตครั้งที่ 2
Second dialysis : Request Time
ท่านมีโรคติดต่อหรือไม่
必須
Infectious disease　No, Yes
หากมี กรุณาแจ้งข้อมูลเพิ่มเติม
If you chose Yes, Tell us more
คำแนะนำเพิ่มเติม
Other Requests Example: Allergies/ Use of special medical equipment (e.g., echography)
สำเนาพาสปอร์ต (หน้ารูปถ่าย)
処理中です

枠内にファイルをドロップ

Copy of passport (Photo page)
นโยบายความเป็นส่วนตัว
必須
Privacy Policy　https://www.samitivejhospitals.com/page/terms-and-conditions

ACCESS交通アクセス

133 Sukhumvit 49, Klongtan Nua,Vadhana,
Bangkok 10110

サミティベート病院スクムビットは、スクムビット通りソイ49の中ほどに位置しています。スクムビット通り39もしくはスクムビット通り55（トンロー）からもすぐの立地です。

●BTSトンロー駅から：車で５分から15分
●BTSプロンポン駅から：車で5分から15分
●スワンナプーム国際空港から：車で45分から1時間30分（時間帯と道路の混み具合によります）
●ドンムアン国際空港から：車で45分から1時間30分（時間帯と道路の混み具合によります）

交通アクセスの詳細 フロアマップ
↑