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近親者電話番号　Next of Kin Tel
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タイ到着日　Thailand arrival date
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タイ出発日　Thailand departure date
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タイ滞在先　 Address in Thailand
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透析方法
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透析回数
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２回目以降の日時の希望があれば、下部のその他リクエスト欄にご記入ください。
透析1回目希望日
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透析1回目希望時間
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透析2回目希望日
透析2回目希望時間
透析3回目希望日
透析3回目希望時間
透析4回目希望日
透析4回目希望時間

5回目以降の希望日時がございましたら、初回透析時に看護師へお伝え下さい。

感染症の有無
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感染症の有無で「あり」を選んだ方は詳しくご記入ください
その他、リクエストがあればご記入ください
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ACCESS交通アクセス

133 Sukhumvit 49, Klongtan Nua,Vadhana,
Bangkok 10110

サミティベート病院スクムビットは、スクムビット通りソイ49の中ほどに位置しています。スクムビット通り39もしくはスクムビット通り55（トンロー）からもすぐの立地です。

●BTSトンロー駅から：車で５分から15分
●BTSプロンポン駅から：車で5分から15分
●スワンナプーム国際空港から：車で45分から1時間30分（時間帯と道路の混み具合によります）
●ドンムアン国際空港から：車で45分から1時間30分（時間帯と道路の混み具合によります）

交通アクセスの詳細 フロアマップ
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