こころの健康相談予約フォーム(自宅用)

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相談日は毎月第三週目の木曜日です。 ご相談は、ご自宅等から高槻病院の心理師とオンラインで繋いでの相談となります。 本相談では診断・お薬の処方はございません。
名(英語) First Name
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氏(英語) Last Name
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性別 Gender 
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生年月日 Date of birth
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年齢 Age
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電話番号
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タイ国内でつながる番号をご記入ください
過去にサミティベートを受診したことがありますか?
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診察券番号
どうしても分からない方は次のセクションにお進みください。
参加希望日
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職業
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最終学歴
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タイでの生活歴
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例:2021年8月~
家族構成
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続柄・年齢・職業 【例】夫・40歳・会社員(複数人の場合は改行して入力してください。)
今困っていることや相談したいことはどのようなことですか?
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今困っていることや相談したいことを具体的にお書きください。
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困っていることや相談したいことはいつ頃から始まりましたか?
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例:2021年8月~
当院の「こころの健康相談」を利用するのは初めてですか?
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これまでに心療内科や精神科を受診した事はありますか? 
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受診した事がある場合、いつ受診しましたか?
【例】2020年10月~2021年8月
Privacy policy
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プライバシーポリシーはこちらをご覧ください。https://www.samitivejhospitals.com/page/terms-and-conditions
医療者間での情報共有について
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研究活動への同意 
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両院の臨床研究倫理に基づき、本相談の概要およびアンケートの結果を今後の医療の向上に向けて研究に活用させていただく場合がございます。活用される内容は、個人を特定するものではありません。また、研究活用にご同意いただけない場合においても、利用者様に不利益が起こることはありません。同意いただいたのちに同意の撤回をご希望される場合は、研究内容から削除をいたします。

ACCESS交通アクセス

133 Sukhumvit 49, Klongtan Nua,Vadhana,
Bangkok 10110

サミティベート病院スクムビットは、スクムビット通りソイ49の中ほどに位置しています。スクムビット通り39もしくはスクムビット通り55(トンロー)からもすぐの立地です。

●BTSトンロー駅から:車で5分から15分
●BTSプロンポン駅から:車で5分から15分
●スワンナプーム国際空港から:車で45分から1時間30分(時間帯と道路の混み具合によります)
●ドンムアン国際空港から:車で45分から1時間30分(時間帯と道路の混み具合によります)

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